Wenn die private Kranken­ver­sicherung nicht zahlt

Beim Konsumentenschutz der AK Oberösterreich melden sich immer wieder Konsument:innen, deren private Krankenversicherung eine Leistung abgelehnt hat. In vielen Fällen lautet der Ablehnungsgrund, dass bei Vertragsabschluss im Gesundheitsfragebogen bereits bestehende Krankheiten nicht angegeben worden seien. Teilweise geht es aber auch um Leistungsablehnungen aufgrund fehlender Versicherungsdeckungen.

Vor­ver­tragliche Anzeige­pflicht ver­letzt?

Obwohl sich eine Konsumentin noch vor einer geplanten Operation nachweislich bei ihrer Versicherungsvertreterin erkundigt hatte, ob der Krankenhausaufenthalt gedeckt sei, lehnte die Versicherung die Kostenübernahme zunächst ab. Zudem wollte die Versicherung vom kurz davor abgeschlossenen Vertrag zurücktreten – mit der Begründung, die Konsumentin habe bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen ihre Anzeigepflicht verletzt.  

Die Konsumentin hatte die umfangreichen Gesundheitsfragen gewissenhaft ausgefüllt. Bei einer bestimmten Erkrankung kam es jedoch zu einem Missverständnis mit der Vertreterin: Die Krankheit wurde als abgeschlossen vermerkt, obwohl bereits eine weitere Operation geplant war. 

Da sich mit der Versicherung keine Lösung finden ließ, wandte sich die Konsumentin an die AK Oberösterreich. Dieser gelang es, den Vertrag durch die Zahlung eines Risikozuschlags aufrechtzuerhalten. Zudem übernahm die Versicherung die bereits entstandenen Krankenhauskosten in Höhe von 3.580 Euro, die für die Konsumentin eine erhebliche finanzielle Belastung dargestellt hätten. 

Ver­sicherung zahlte nicht für Operation und Sonder­klasse 

Ähnlich erging es einer Familie, die nach der Geburt ihrer Tochter über einen Versicherungsmakler eine private Krankenversicherung abschloss. Kurz nach Vertragsabschluss musste die Tochter aufgrund einer Lippen-Kiefer Gaumenspalte operiert werden. Die Versicherung verweigerte jedoch die Kostenübernahme in Höhe von 10.800 Euro für die Operation sowie den einwöchigen Aufenthalt in der Sonderklasse, da die bestehende Erkrankung beim Vertragsabschluss nicht angegeben worden war. Die Familie wusste dies jedoch nicht, da sie auch ihr Makler nicht auf diese Anzeigepflicht hingewiesen hatte.  

Da sie mit dem Makler keine Lösung finden konnten, wandte sich die Familie an die AK Oberösterreich. Die Versicherungsexpert:innen rieten ihm, das Krankenhaus – aufgrund der Ablehnung der Versicherung – zu ersuchen, die bereits erbrachten Leistungen auf allgemeiner Gebührenklasse abzurechnen. Die Konsumenten hatten großes Glück. Das Krankenhaus zeigte sich in diesem Fall sehr konsumentenfreundlich und buchte die Forderung aus. 

Kosten­über­nahme für Not­operation ab­ge­lehnt

Ganz anders gelagert war der Fall einer Konsumentin, die aufgrund starker Bauchschmerzen die Notaufnahme aufsuchte und nach der Erstuntersuchung auf die gynäkologische Station verlegt wurde. Dort wurde eine massive Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum festgestellt. Noch am selben Abend musste sie operiert werden, da eine bis zu diesem Zeitpunkt unbekannte Eileiterschwangerschaft vorlag. 

Obwohl die Konsumentin eine Sonderklasseversicherung für Unfälle, Operationen und definierte schwere Erkrankungen abgeschlossen hatte, lehnte die private Krankenversicherung die Übernahme der Kosten von rund 4.000 Euro ab, da im versicherten Tarif Heilbehandlungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft nicht mitversichert waren. 

Da sich mit der Versicherung keine Lösung finden ließ, wandte sich die Konsumentin an die AK Oberösterreich. Die Versicherungsexpert:innen argumentierten, dass die Operation, die der sofortigen Versorgung eines akut lebensbedrohlichen Zustands diente, trotz Ausschlusses von Schwangerschaftsbehandlungen gedeckt sein müsste. Nach der zweiten Intervention schloss sich die Versicherung dieser Rechtsansicht an und veranlasste die Bezahlung der Sonderklassekosten. 

Was tun gegen böse Über­raschungen?

• Achten Sie beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung besonders darauf, die umfangreichen Gesundheitsfragen – auch wenn es mühsam ist – vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Andernfalls kann die Versicherung im Leistungsfall die Zahlung verweigern und vom Vertrag zurücktreten.
  
   
• Klären Sie bereits vor der Aufnahme in die Sonderklasse eines Krankenhauses nachweislich mit Ihrer privaten Krankenversicherung ab, ob für diesen Aufenthalt Deckung besteht oder nicht.

AK-Präsident Andreas Stangl betont: „Diese Beispiele zeigen, dass private Krankenversicherungen nicht die Lösung sind. Deshalb gilt es, Privatisierungstendenzen abzuwehren und die öffentliche Gesundheitsversorgung, insbesondere die eigenen Einrichtungen der Sozialversicherung, weiter auszubauen. Die bestmögliche Gesundheitsversorgung muss allen Menschen in Österreich unabhängig von ihrem Einkommen oder Wohnort zur Verfügung stehen.“