Die Krux mit den Zahn­ver­sicherungen:  AK-Konsumenten­schutz klärt auf 

Immer wieder wenden sich Konsument:innen, die Probleme mit ihrer Zahnversicherung haben, an die AK-Expert:innen. So auch ein Oberösterreicher, dessen Versicherung nicht für die Kosten einer Krone aufkommen wollte. Die Konsumentenschützer:innen konnten dem Mann schließlich zu seinem Geld verhelfen.

Hohe Prämien, wenig Leistung

Zahnversicherungen sehen die Konsumentenschützer:innen der Arbeiterkammer Oberösterreich kritisch. Der Grund: Den hohen Prämien stehen oftmals nur eingeschränkte Leistungen gegenüber. Zudem ist das Produkt meist nur in Kombination mit einer umfassenden privaten Krankenversicherung ab-schließbar.

Ver­sicherung zahlte nicht, AK konnte helfen

Probleme mit seiner Zahnversicherung hatte auch ein Oberösterreicher, der sich an den AK-Konsumentenschutz wandte. Er schloss im Mai 2023 eine Zahnersatzversicherung bei der ERGO Versicherung AG ab, die separat abgeschlossen werden kann - also ohne umfassende private Krankenversicherung. 

Wenige Tage später wurde ihm von seiner Zahnärztin eine Krone empfohlen und eingesetzt. Der Mann bezahlte dafür 1.132 Euro und reichte die Rechnung bei der Versicherung ein. Diese lehnte die Leistung jedoch ab. Erst nach dem Einschreiten der AK und der Vorlage weiterer ärztlicher Unterlagen erklärte sich die Versicherung bereit, den für das erste Vertragsjahr vereinbarten Höchstbetrag von 550 Euro zu bezahlen.

Was ist ver­sichert? Was nicht?

Bei dem vom Oberösterreicher gewählten Produkt sind jene medizinisch notwendigen Zahnersatzmaßnahmen versichert, die während der Vertragslaufzeit erstmals ärztlich angeraten und durchgeführt werden. Diese Voraussetzung wurde im Fall des Oberösterreichers vor, da er erst einige Tage nach Versicherungsbeginn bei seiner Zahnärztin war, die ihm dann die Krone empfahl. 

Die Versicherung stützte ihre Ablehnung darauf, dass der Konsument schon einige Monate zuvor im Jänner 2023 einen Zahnarzttermin hatte, die Indikation für die Überkronung daher schon vor Versicherungsbeginn vorhanden gewesen sei. Bei diesem Zahnarzttermin handelte es sich allerdings nur um einen Kontrolltermin, der ohne Befund verlief. Als dies aufgeklärt war, erbrachte die Versicherung auch die Leistung. 

Als Zahnersatz gelten zum Beispiel Kronen, Brücken oder Implantate. Nicht versichert sind unter anderem Zahnerhaltungsmaßnahmen wie Inlays, präventive Behandlungen wie Mundhygiene, kosmetische oder kieferorthopädische Leistungen sowie bei Versicherungsbeginn bereits bestehende Zahnlücken.

Leistungs­höhe ist jährlich ge­staffelt

Geleistet werden 90 Prozent des Rechnungsbetrages. Leistungen erfolgen allerdings nur bis zu einem jährlich gestaffelten Höchstbetrag, der im ersten Jahr – wie im Fall des Oberösterreichers  – 550 Euro beträgt und dann jährlich ansteigt, bis er ab dem fünften Versicherungsjahr 3.400 Euro beträgt. Bei Unfällen gilt der Höchstbetrag von 3.400 Euro schon von Beginn an. 

Die Prämie hängt vom Alter bei Vertragsabschluss ab und beträgt beispielsweise im Fall des 43-jährigen Oberösterreichers 357 Euro im Jahr. Gesundheitsfragen werden bei Vertragsabschluss nicht gestellt. Ein Prämienzuschlag aufgrund individueller Vorerkrankungen ist daher ausgeschlossen. Generell problematisch bei privaten Krankenversicherungen ist, dass die Prämien erheblich ansteigen können, worauf die ERGO in den Vertragsunterlagen auch ausdrücklich hinweist.

Ver­sicherung braucht Grund für Be­endigung 

Da auch die eigenständige Zahnersatzversicherung eine Krankenversicherung ist, wird sie grundsätzlich auf Lebenszeit abgeschlossen. Während sie von der Versicherungsnehmerin oder vom Versicherungsnehmer nach Ablauf von 2 Jahren gekündigt werden kann, kann sie die Versicherung nur beenden, wenn der/die Versicherungsnehmer:in einen wichtigen Grund dafür setzt, etwa die Prämien nicht bezahlt oder falsche Angaben macht.