11.10.2019

Wenn die private Kranken­versicherung nicht zahlt    

Beim Konsumentenschutz der AK Oberösterreich melden sich immer wieder Konsumenten/-innen, bei denen die private Krankenversicherung eine Leistung ablehnt.

Grund der Ablehnung ist in vielen Fällen, dass den Konsumenten/-innen vorgeworfen wird, bei Abschluss der Versicherung im Gesundheitsfragebogen schon bestehende Krankheiten nicht angegeben zu haben. Zum Teil geht es aber auch um Leistungsablehnungen aufgrund fehlender Versicherungsdeckungen, wie die folgenden Fälle zeigen: 

Hautent­fernung nach Gewichts­abnahme

Nach einer Gewichtsabnahme von rund 150 Kilo kam es bei einem Konsumenten aufgrund des enormen Hautüberschusses zu gesundheitlichen Problemen durch Entzündungen. Im Krankenhaus wurde das überschüssige Gewebe in einem laut Ärzten eindeutig medizinisch indiziertem Eingriff entfernt.

Die private Krankenversicherung sah dies anders und lehnte die Übernahme der Sonderklassekosten von rund 4.900 Euro ab. Laut Ansicht der Versicherung habe es sich um keine medizinisch notwendige Heilbehandlung, sondern um eine kosmetische Operation gehandelt, für die aber kein Versicherungsschutz besteht.

Zur Klärung der Rechtsfrage ging die AK für den Konsumenten vor Gericht. Mit Erfolg! Bereits vor der ersten Verhandlung entschloss sich die Versicherung, den Leistungsfall nun doch anzuerkennen.

Komplikation nach künst­licher Be­fruchtung

Ganz anders gelagert war der Fall einer Konsumentin, bei der es nach einer erfolgreichen künstlichen Befruchtung zu einer gefährlichen Komplikation kam, die im Krankenhaus behandelt werden musste.

Die private Krankenversicherung lehnte die Übernahme der Pflegegebührenrechnung für die Sonderklasse ab und berief sich auf den Leistungsausschluss für alle Formen der künstlichen Befruchtung samt damit im ursächlichen Zusammenhang stehender Maßnahmen und Folgen. Hätte die Konsumentin gewusst, dass auch für die Behandlung dieser gefährlichen Komplikation keine Deckung für die Sonderklasse besteht, hätte sie die Kosten durch Verlegung auf die allgemeine Gebührenklasse verhindert.

Diese Information erhielt die Konsumentin aber erst nach Ende der Behandlung, obwohl das Krankenhaus unverzüglich bei der Versicherung um eine Kostendeckung angefragt hatte. Nach Intervention der AK erklärte sich die private Krankenversicherung dann schließlich doch bereit, 1.500 Euro der angefallenen 2.170 Euro zu übernehmen.

Keine Deckung im Versich­erungs­vertrag

Keine Leistung für die Sonderklasse erhielt eine Konsumentin, die in einem medizinischen Notfall ins Krankenhaus gebracht wurde. Die Dringlichkeit der Situation erlaubte es der Konsumentin nicht, sich selbst um die Formalitäten bezüglich ihrer Krankenzusatzversicherung zu kümmern. Dies übernahm der Lebensgefährte, der in dieser angespannten Situation jedoch nicht daran dachte, dass in der bestehenden privaten Krankenversicherung nur die Tarife „Taggeld“ und „Privatarzt“ versichert waren, nicht jedoch die „Sonderklasse“.

Der AK gelang es hier aufgrund der Umstände des Einzelfalles beim Krankenhaus eine Kostenreduktion von 50 Prozent zu erreichen und ersparte der Konsumentin damit rund 1.300 Euro.

Ähnlich erging es einem Konsumenten, dessen Vertrag die Übernahme der Sonderklassekosten nur für einen gewissen Zeitraum nach einem Unfall vorsah. Da der versicherte Zeitraum nach dem Unfall bereits verstrichen war, lehnte die Versicherung jegliche Leistung ab.  

Was tun gegen böse Überraschungen?

  • Klären Sie schon vor der Aufnahme auf die Sonderklasse eines Krankenhauses mit der privaten Krankenversicherung ab, ob Deckung für diesen Krankenhausaufenthalt besteht oder nicht.
     
  • Achten Sie beim Abschluss der Versicherung besonders darauf , dass Sie die umfangreichen Gesundheitsfragen - auch wenn es mühsam ist - vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen. Die Versicherung könnte ansonsten im Versicherungsfall die Leistung ablehnen und vom Vertrag zurücktreten.     

"Achten Sie beim Ab­schluss der Ver­sich­erung be­son­ders darauf , dass Sie die um­fang­reichen Ge­sund­heits­fragen voll­ständig und wahr­heits­gemäß aus­füllen. Die Ver­sich­erung könnte an­sonsten im Ver­sich­erungs­fall die Leistung ab­lehnen und vom Ver­trag zurück­treten."   

Kontakt

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TEL: +43 50 6906 2
E-MAIL: konsumentenschutz@akooe.at

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